تبلیغات

ازای بیمار



بیماری های متابولیک مادرزادی علائم بالینی، تشخیص و درمان







بیماری های متابولیك مادرزادی ------------------------------------- 129
250-600 میلی گرم به ازای هر كیلوگرم وزن بیمار تجویز نمود. محدودیت مصرف
پروتئین و تجویز مخلوطی از اسیدهای آمینه كه جهت مصرف در نقائص چرخه اوره
تهیه شده است، نیز لازم میباشد. ان كاربامیل گلوتامات كه آنالوگ ان استیل
گلوتامات بوده و می تواند وارد میتوكندری شود نیز در درمان این بیماری موثر
است.
درمان قطعی: پیوند كبد است.
آزمون تشخیص قبل از تولد: بررسی آنزیم در كبد بیوپسی شده جنین.
نكته یك: معمولا سابقه مرگ زودرس در سایر فرزندان خانواده وجود دارد.
نكته دو: گاهی اولین حمله اغمای ناشی از افزایش آمونیاك خون در بزرگسالی رخ
می دهد.
Citrolinemia: : -2 سیترولینمی -5
علائم بالینی:
زمان تولد: طبیعی.
دوره نوزادی: چند روز پس از تولد، نوزاد دچار بی اشتهایی، استفراغ و خواب
آلودگی می شود كه سریعا به سمت اغمای عمیق پیشرفته و سپس دچار آپنه و
مرگ می شود. تشنج، افزایش و سپس كاهش تونوس عضلانی نوزاد، عدم پاسخ به
تحریكات، بزرگی كبد و افزایش ترانس آمینازهای كبدی هم مشاهده می گردد.
دوره شیرخوارگی: این دوره با بروز اشكال تدریجی در تغذیه و استفراغهای مكرر
یا در برخی موارد همراه با بزرگی كبد و افزایش ترانس آمینازهای كبدی می باشد.
افزایش احتمالی زمان پروترومبین و زمان نسبی ترومبوپلاستین نیز ممكن است رخ
دهد. در این دوره، حملات افزایش آمونیاك خون همراه با استفراغ، خواب آلودگی،
سردرد، ترمور، تشنج یا عدم تعادل، درجاتی از عقب ماندگی ذهنی و كوچك شدن
مغز و ضعف اسپاستیك اندامهای تحتانی نیز مشاهده می شود.
130 ----------------------------- فصل 6: مسیرهای متابولیك و نقائص آنها
دوره بزرگسالی: با علائمی نظیر تكلم مبهم، تحریك پذیری، بیخوابی، دیلیریوم
علیرغم هوش طبیعی، رفتارهای عجیب، حملات مانیا یا سایكوز واضح، تمایل شدید
به مصرف غذاهای غنی از آرژنین (مانند نخود، لوبیا و بادام زمینی) و ضعف
اسپاستیك اندامهای تحتانی تظاهر می كند.
نقص آنزیمی: نقص در آنزیم آرژنینو سوكسینات سنتاز.
توارث ژنتیكی: اتوزوم مغلوب.
میزان بروز: یك مورد در هر 57000 تولد زنده.
روش تشخیص:
• اسیدهای آمینه پلاسما: افزایش شدید سیترولین، افزایش آلانین و گلوتامین و در
اغلب موارد اسید آسپارتیك، آرژنین پائین.
• ادرار: اسید اوروتیك و سیترولین بالا.
• بررسی آنزیم: در كبد.
درمان: مانند فاز حاد و مزمن افزایش آمونیاك خون است، اما شیرخواران مبتلا به
حمله حاد در صورتی كه آمونیاك خون آنها خیلی بالا نبوده و درمان فوری شروع
شود، حتی با آرژنین داخل وریدی هم میتوانند درمان شوند. محدودیت پروتئین در
رژیم غذایی لازم است.
درمان قطعی: پیوند كبد است.
پیش آگهی: با عقب ماندگی ذهنی شدید یا مرزی، عقب ماندگی رشد و ریزش مو
در اثر مصرف ناكافی پروتئین همراه است.
آزمون تشخیص قبل از تولد: بررسی سیترولین در مایع آمنیوتیك، بررسی آنزیم
. در آمنیوسیتهای كشت شده یا نمونه پرزهای كوریونیك 1
نكته: سابقه مرگ زودرس در سایر فرزندان خانواده وجود دارد.
١ Chorionic villus sampling
بیماری های متابولیك مادرزادی ------------------------------------- 131
Argininosuccinic aciduria: : -2-6 آرژنینو سوكسینیك اسیدوری
علائم بالینی:
زمان تولد: طبیعی.
دوره نوزادی: چند روز پس از تولد، نوزاد دچار بی اشتهایی، استفراغ و خواب
آلودگی می شود كه سریعا به سمت اغمای عمیق پیشرفته و سپس دچار آپنه و
مرگ می شود. تشنج، افزایش و یا كاهش تونوس عضلانی كه نهایتا به شل شدن
نوزاد و عدم پاسخ به تحریكات می انجامد نیز روی می دهد. كاهش درجه حرارت،
افزایش تعداد تنفس، آلكالوز تنفسی، برجستگی ملاج در اثر ورم مغزی، خونریزی
مغزی و خونریزی ریوی كشنده هم مشاهده می گردد.
دوره شیرخوارگی یا كودكی: عقب ماندگی ذهنی، تشنج، استفراغهای دوره ای یا
سردرد راجعه، خواب آلودگی، ترمور، عدم تعادل ناشی از اسپاستیسیتی، آلوپسی یا
موهای كوتاه و پراكنده و یا ریزش موی وسیع، موهای خشك و شكننده، بزرگی
كبد، اختلال رشد و گاهی افزایش زمان پروترومبین و زمان نسبی ترومبوپلاستین با
خونریزی طولانی در محل تزریق وریدی ممكن است رخ دهد.
نقص آنزیمی: نقص در آنزیم آرژنینو سوكسینات لیاز ( آرژنینو سوكسیناز).
توارث ژنتیكی: اتوزوم مغلوب.
میزان بروز: یك مورد درهر 70 هزار تولد زنده.
روش تشخیص:
• اسیدهای آمینه پلاسما: سیترولین، آلانین و گلوتامین بالا، آرژنین پائین.
• ادرار: اسید اوروتیك بالا.
• اسیدهای آمینه ادرار: بالا بودن شدید اسید آرژنینو سوكسینیك.
• بررسی آنزیم.
درمان: مانند درمان فاز حاد و مزمن سایر نقائص چرخه اوره است. در فاز حاد،
مقدار نگهدارنده تجویز آرژنین داخل وریدی بایستی 700 میلی گرم به ازای هر كیلو
132 ----------------------------- فصل 6: مسیرهای متابولیك و نقائص آنها
گرم وزن بیمار باشد. چون آرژنین بصورت هیدروكلراید مصرف می شود، لازم است
غلظت كلراید و بیكربنات خون بررسی شود و اگر اسیدوز هیپركلرمیك وجود داشت،
با بیكربنات سدیم درمان گردد. بجز در طی فاز حاد، در بقیه موارد تجویز آرژنین و
محدودیت متوسط مصرف پروتئین جهت بیمار كافی می باشد.
درمان قطعی: پیوند كبد است.
آزمون تشخیص قبل از تولد: بررسی اسید آرژنینو سوكسینیك در مایع
آمنیوتیك یا بررسی فعالیت آنزیم در آمنیوسیتهای كشت شده.
Argininemia: : -2-7 آرژنینمی
علائم بالینی:
زمان تولد: طبیعی.
دوره نوزادی: تشنج، استفراغ های دوره ای و راجعه از روزهای اول زندگی در برخی
بیماران، بی اشتهایی، تحریك پذیری و گریه مداوم.
دوره شیرخوارگی: اختلال رشد، تاخیر در تكامل، اسپاستیسیتی، اپی ستوتونوس،
خواب آلودگی بدنبال تغذیه، فلج اسپاستیك دو یا چهار اندام، كوچكی دور سر و
كوچك شدن مغز، راه رفتن اسپاستیك و بروز وضعیت قیچی در اندامهای تحتانی،
افزایش تونوس عضلانی و رفلكسهای تاندونی، حملات استفراغ و آمونیاك بالای
خون، اغماء و مرگ.
دوره كودكی: تحریك پذیری، بیش فعالی، عدم تعادل، حركات كره ای یا آتتوز،
ترمور، بلع مشكل، ریزش بزاق از دهان، سر كوچك، تشنج، عقب ماندگی شدید
روانی حركتی، بزرگی كبد و افزایش ترانس آمینازهای كبدی، زمان پروترومبین
طولانی، شكنندگی موها و بروز نواحی با رنگ های متفاوت در موی سر.
نقص آنزیمی: نقص در آنزیم آرژیناز.
توارث ژنتیكی: اتوزوم مغلوب.
بیماری های متابولیك مادرزادی ------------------------------------- 133
میزان بروز: یك مورد درهر 363 هزار تولد زنده.
روش تشخیص:
• اسیدهای آمینه پلاسما: گلوتامین بالا، آرژنین خیلی بالا (در نوزاد ممكن است
طبیعی باشد).
• ادرار: اسید اوروتیك خیلی بالا.
• اسیدهای آمینه ادرار: آرژنین، سیستئین، لیزین و اورنیتین بالا.
• بررسی آنزیم.
درمان: محدودیت مصرف پروتئین و تجویز مخلوطی از اسیدهای آمینه بدون
آرژنین به همراه تجویز لیزین و اورنیتین و تجویز بنزوات سدیم یا فنیل بوتیرات یا
فنیل استات.
درمان قطعی: پیوند كبد است.
آزمون تشخیص قبل از تولد: بررسی اسید اوروتیك در مایع آمنیوتیك.
هیپر آمونمی، هیپراورنیتینمی و هموسیترولینوری): ) HHH -2-8 سندرم
Hyperamonemia, Hyperornitinemia & Homocitrolinuria:
علائم بالینی:
زمان تولد: طبیعی.
دوره نوزادی: حملات متناوب افزایش آمونیاك خون.
دوره شیرخوارگی: استفراغ، خواب آلودگی، اغماء، عدم تعادل، تحریك پذیری،
افتادن سر و اسپاسمهای میوكلونیك، اختلال رشد، تاخیر تكامل، عقب ماندگی
ذهنی و تشنج.
دوره كودكی: عقب ماندگی ذهنی و عملكرد بد در مدرسه.
134 ----------------------------- فصل 6: مسیرهای متابولیك و نقائص آنها
دوران نوجوانی و بزرگسالی: عقب ماندگی ذهنی، تشنج، حملات سردرد كه به
سمت عدم هشیاری می رود، فلج اسپاستیك پیشرونده اندامهای تحتانی، شروع
اشكال پیشرونده در راه رفتن از نوجوانی، افزایش رفلكسهای تاندونی، بابنسكی مثبت
و كلونوس، لكنت زبان و شخصیت تهاجمی.
نقص بیوشیمی: نقص در انتقال اورنیتین به میتوكندری.
توارث ژنتیكی: اتوزوم مغلوب.
میزان بروز: بسیار پائین.
روش تشخیص:
• اسیدهای آمینه پلاسما: آرژنین و سیترولین طبیعی، اورنیتین خیلی بالا (در نوزاد
ممكن است طبیعی باشد)، گلوتامین و آلانین بالا، لیزین بالا در زمان بالا بودن
آمونیاك خون.
• ادرار: اسید اوروتیك بالا در نیمی از موارد.
• اسیدهای آمینه ادرار: هموسیترولین و اورنیتین بالا.
• بررسی آنزیم.
درمان: در فاز حاد مانند سایر نقائص چرخه اوره است. در فاز مزمن محدودیت
مصرف پروتئین و تجویز روزانه 7.5 گرم آرژنین هیدروكلراید یا 6 گرم لیزین
هیدروكلراید و 6 گرم اورنیتین هیدروكلراید لازم است.
آزمون تشخیص قبل از تولد: ندارد.
بیماری های متابولیك مادرزادی ------------------------------------- 135
-2-9 سایر نقائص ژنتیكی در متابولیسم آمونیاك:
-2-9- نقص ان استیل گلوتامات سنتاز: 1
Disorder of N acetyl glutamate syntase:
علائم بالینی: معمولا بصورت بیماری شدید مشابه نقص كاربامیل فسفات سنتاز
تظاهر می كند.
نقص آنزیمی: نقص در آنزیم ان استیل گلوتامات سنتاز.
توارث ژنتیكی: اتوزوم مغلوب.
میزان بروز: نادر.
روش تشخیص:
• آمونیاك خون بالا.
• اسیدهای آمینه پلاسما: آرژنین پائین، سیترولین طبیعی یا پائین.
• ادرار: اسید اوروتیك طبیعی یا پائین.
• اسیدهای آمینه ادرار: همو سیترولین و آرژنینو سوكسینات غیر قابل اندازه گیری،
سیترولین طبیعی یا پائین.
100- درمان: محدودیت مصرف پروتئین و تجویز روزانه كاربامیل گلوتامات 300
میلی گرم به ازای هر كیلوگرم وزن بیمار.
آزمون تشخیص قبل از تولد: ندارد.
-2-9-2 سیترولینمی نوع دو یا نقص سیترین:
Citrolinemia Type II/Disorder of Citrine:
علائم بالینی: در اوایل شیرخوارگی بصورت زردی كلستاتیك و در بزرگسالی
بصورت آسیب مغزی ناشی از افزایش آمونیاك خون تظاهر می كند.
136 ----------------------------- فصل 6: مسیرهای متابولیك و نقائص آنها
نقص آنزیمی: نامعلوم.
توارث ژنتیكی: اتوزوم مغلوب.
میزان بروز: نادر.
روش تشخیص:
• آمونیاك خون بالا.
• اسیدهای آمینه پلاسما: آرژنین طبیعی یا بالا، سیترولین بالا.
• ادرار: اسید اوروتیك بالا، سیترولین بالا.
درمان: در فاز حاد بایستی آرژنین و فنیل بوتیرات سدیم یا بنزوات سدیم تجویز
شود. در فاز مزمن رژیم غذایی كم پروتئین همراه با تجویز آرژنین و فنیل بوتیرات
سدیم یا بنزوات سدیم لازم است. سطح آمونیاك و اسیدهای آمینه خون بایستی
بطور منظم بررسی شود.
آزمون تشخیص قبل از تولد: ندارد.
:( -2-9-3 سندرم افزایش انسولین- افزایش آمونیاك خون( صفحه 325
Hyperinsulinism-Hyperamonemia syndrome (HIHA):
2-9- - كاهش پرولین خون یا افزایش پارادوكس آمونیاك خون در وضعیت 4
:( ناشتا(صفحه 217
Hypoprolinemia/ Fasting paradox hyperamonemia:
-2-9-5 عدم تحمل پروتئین همراه با لیزینوری (انتقال ناقص اسیدهای آمینه دی
:( بازیك)(صفحه 223
Protein intolerance with lysinuria / Defective transport of
Dibasic amino acids:
بیماری های متابولیك مادرزادی ------------------------------------- 137
بخش 3- نقائص متابولیسم اسیدهای آمینه با زنجیره جانبی:
Disorders of Branched-chain aminoacids metabolism:
بیوشیمی : متابولیسم اسیدهای آمینه با زنجیره جانبی( شكل شماره 3): این
اسیدهای آمینه بیشتر در عضله و كبد متابولیزه می شوند و همراه با سوكسینیل كوآ
سوبستراهای مهم گلوكونئوژنز هستند. نقائصی كه در این مسیر اثر می كنند شامل
بیماری ادرار با بوی شربت افرا، ارگانیك اسیدوری های كلاسیك و نقائص گوناگون
متابولیسم ویتامین هایی نظیر كوبالامین و بیوتین می باشند. اغلب نقائص در بررسی
اسیدهای آلی ادرار بوسیله افزایش متابولیتهای ویژه از قبیل اسید متیل سیتریك،
اسید 3 هیدروكسی ایزووالریك و اسید متیل مالونیك تشخیص داده می شوند.
Maple Urine Syrup Disease: : -3-1 بیماری ادرار با بوی شربت افرا
تصویر بالینی این بیماری مانند سایر نقائص اسیدهای آمینه در اثر تولید متابولیتهای
سمی ناشی از این نقص بویژه اسید 2 اكسو ایزو كاپروئیك ایجاد می شود. در این
بیماری برخلاف ارگانیك اسیدوری های كلاسیك تجمع متابولیتهای كوآ یعنی
آسیل كارنیتینهای خاص وجود نداشته و وجود اسیدوز یا آمونیاك بالا از یافته های
عمده این بیماری نمی باشد.
علائم بالینی:
نوع كلاسیك بیماری:
زمان تولد: طبیعی.
دوره نوزادی: نوزاد ابتدا دچار استفراغ یا اشكال در تغذیه شده و در اواخر هفته اول
زندگی دچار خواب آلودگی و اختلال عصبی پیشرونده، گریه با صدای زیر، دوره
هایی از شل بودن و عدم وجود رفلكسهای تاندونی عمقی بطور متناوب با دوره هایی
از افزایش تونوس عضلانی و رژیدیتی عضلانی كلی می شود. بزودی نوزاد دچار اغماء
یا نیمه اغماء همراه با افزایش قابل توجه تونوس عضلانی شده و در وضعیت اپی
ستوتونوس قرار می گیرد. بندرت ممكن است وضعیت نوزاد بصورت كاهش تونوس
138 ----------------------------- فصل 6: مسیرهای متابولیك و نقائص آنها
عضلانی و شل بودن تظاهر كند. ممكن است در نوزاد حركات غیر طبیعی چشمها،
تورم مغزی و تصویر بالینی تومور كاذب مغزی مشاهده شود. بالاخره نوزاد دچار
تشنج شده و به سمت توقف تنفس، اغماء و مرگ می رود. بندرت امكان دارد
شیرخوار بدون درمان زنده بماند كه در این صورت دچار اختلالات عصبی واضح و
عقب ماندگی ذهنی شدید می باشد. بوی ویژه بیمار به محض بروز علائم عصبی
احساس می شود كه ممكن است از موها، عرق یا سرومن او استشمام شود، اما از
ادرار بهتر احساس می شود. این بو مانند بوی كارامل یا بوی مالت شیرین بوده و
بسیار به بوی شربت افرا شباهت دارد. ممكن است در بیمار كاهش گلوكز خون،
اسیدوز و كتونوری هم رخ دهد. همچنین در این بیماران، پانكراتیت، تورم مغزی و
كاهش اندازه بطنهای مغزی گزارش شده است.
شكل شماره 3. متابولیسم اسیدهای آمینه با زنجیره جانبی.
بیماری های متابولیك مادرزادی ------------------------------------- 139
ایزوبوتیریل كوآ :IBD. دهیدروژناز كتواسید با زنجیره جانبی :BSKAD
:MHBD. متیل بوتیریل كوآ دهیدروژناز :MBD. دهیدروژناز :DH. دهیدروژناز
:MCC. ایزووالریل كوآ دهیدروژناز :IVD. متیل هیدروكسی بوتیریل كوآ دهیدروژناز
هیدروكسی متیل گلوتاریل. :HMG. متیل كروتونیل كوآ
Other types of the disorder: : -3-2 سایر انواع بیماری
نوعی از بیماری، نوع متناوب آن است كه از نوع كلاسیك خفیف تر بوده و ممكن
است فقط بدنبال برخی از استرسهای ویژه مانند عفونت یا جراحی، موجب بروز
علائم در بیمار شود، اما این نوع هم می تواند كشنده باشد. در این بیماران حملات
متناوب عدم تعادل حاد هم ممكن است رخ دهد. نوع دیگر بیماری، كتو اسیدوری با
زنجیره جانبی از نوع حد واسط است كه با عقب ماندگی ذهنی تظاهر می كند.
بعضی از این بیماران از ابتدای زندگی خواب آلودگی و مشكلات تغذیه ای دارند.
بسیاری از آنها دچار اختلال رشد بوده و برخی با فلج چشمی تظاهر می كنند.
نقص آنزیمی: نقص در كمپلكس آنزیمی آلفا اوكسو اسید دهیدروژناز با زنجیره
جانبی.
توارث ژنتیكی: اتوزوم مغلوب.
میزان بروز: در اروپا یك مورد در هر 200 هزار تولد زنده گزارش شده است.
روش تشخیص:
• اسیدهای آمینه پلاسما: افزایش لوسین، ایزو لوسین و والین كه افزایش لوسین
بیش از دو اسید آمینه دیگر می باشد. افزایش آلو ایزو لوسین و كاهش آلانین نیز
دیده می شود.
• اسیدهای آلی ادرار: افزایش فرآورده های اسید اوكسو و اسید هیدروكسی با
زنجیره جانبی نظیر اسید 2 هیدروكسی ایزو والریك و اسید 2 اوكسو ایزو كاپروئیك.
• ادرار: بدنبال افزودن دی نیترو فنیل هیدرازین به ادرار بعلت وجود اوكسو اسیدها
رسوب زرد رنگ تشكیل می گردد. همچنین آزمون كلراید فریك ادرار منجر به بروز
رنگ خاكستری مایل به سبز می شود.
• گازكروماتوگرافی- اسپكتروسكوپی جرم ادرار: كشف اوكسیمها.
140 ----------------------------- فصل 6: مسیرهای متابولیك و نقائص آنها
درمان:
• درمان حاد نوزاد در حال اغماء شامل تعویض خون، دیالیز صفاقی یا استفاده از هر
دو روش است كه موجب كاستن فوری سطوح لوسین و سایر اسیدهای آمینه با
زنجیره جانبی می گردد، اما معمولا نیازی به انجام این اقدامات نیست. در شروع
درمان، تجویز محلول گلوكز 10 % بصورت داخل وریدی، تجویز مخلوطی از اسیدهای
آمینه فاقد لوسین، ایزولوسین و والین به میزان 2 گرم به ازای هر كیلوگرم وزن نوزاد
بصورت داخل وریدی یا از طریق لوله بینی- معدی و 0.1 واحد انسولین به ازای هر
كیلوگرم وزن نوزاد در ساعت ، بهمراه 100 میلی گرم تیامین تزریقی به ازای هر
كیلوگرم وزن نوزاد لازم است.
• درمان مزمن: شامل محدود كردن مصرف لوسین، ایزولوسین و والین به مقادیر
ضروری برای رشد در بیمار می باشد. علاوه بر این تجویز 10 میلی گرم تیامین به
ازای هر كیلوگرم وزن كودك بمدت سه هفته لازم است.
• درمان فوری بیماریهای حاد: با بروز اولین نشانه های بیماری، محدودیت مصرف
لوسین و ادامه مصرف سایر اسیدهای آمینه از جمله 10 میلی گرم ایزولوسین و
والین به ازای هر كیلوگرم وزن بیمار بهمراه تجویز كالری اضافی بویژه به صورت
گلوكز یا پلیمر آن لازم است.
• درمان قطعی: پیوند كبد است كه معمولا بدنبال آن بیمار نیاز به محدودیت
مصرف پروتئین ندارد.
100 میكرومول، - هدف درمان: بدنبال درمان، محدوده ایده آل لوسین 250
150 میكرومول در لیتر پلاسما می - 50 میكرومول و والین 250 - ایزولوسین 150
باشد.
پیگیری: در پیگیری بیماری و كفایت درمان پایش نسبت لوسین یا ایزولوسین به
- 1.3 باشد. این نسبت بطور طبیعی 0.53 - آلانین پلاسما مهم است كه بایستی 12.4
0.12 است.
آزمون تشخیص قبل از تولد: ندارد.
بیماری های متابولیك مادرزادی ------------------------------------- 141
نكته: این بیماران بدنبال بروز وضعیت كاتابولیك همراه با عفونت و یا عدم
محدودیت مصرف پروتئین دچار حملات حاد بیماری شدید می گردند.
-3-3 سایرنقائص اسیدهای آمینه با زنجیره جانبی:
Other disorders of Branched-chain aminoacids:
3-3- - هیپر لوسین-ایزولوسینمی و هیپر والینمی: 1
وضعیتهای نادر با ارتباط نامشخص هستند كه ممكن است در اثر كمبود آنزیمهای
آمینو ترانسفراز با زنجیره جانبی ایجاد شوند.
-3-3-2 نقص 3 هیدروكسی ایزوبوتیریل كوآ دآسیلاز (در متابولیسم والین):
یك بیمار مبتلا به این نقص با ناهنجاریهای متعدد ستون فقرات، تغییر شكل
ظاهری، تترالوژی فالو، ناهنجاریهای مغزی، افزایش سیستئین و كونژوگه های اسید
سیستامین متاكریلیك در ادرار گزارش شده است.
Classical organic : بخش 4- ارگانیك اسیدوریهای كلاسیك
acidurias:




منبع : ir-dic[dot]mihanblog[dot]com[slash]post[slash]440

واژه یاب جست و جوی فایل search your , واژه یاب جست و جوی فایل search your , علوم آزمایشگاهی دانشگاه آزاد , واژه یاب جست و جوی فایل search your , سلامتی برای همه health for all , واژه یاب جست و جوی فایل search your , بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی قدس ,

تبلیغات


تبلیغات

تبلیغات
مطالب تصادفی

تبلیغات